Al contrario di quanto si possa comunemente pensare, la defecazione è una delle funzioni più complesse del nostro organismo.

È il risultato di molteplici fattori che interagiscono tra di loro, determinando il trattenimento delle feci o la loro espulsione. Senza che noi ce ne rendiamo conto il sistema nervoso autonomo simpatico e parasimpatico, i riflessi del midollo spinale e il sistema nervoso volontario sono in continua interazione tra loro per regolare la continenza fecale.

Molti altri fattori funzionali e anatomici intervengono inoltre nella complessa regolazione della continenza fecale.

FATTORI FUNZIONALI

• Iperafflusso fecale/diarrea (abuso di lassativi, colon irritabile, malattie infiammatorie intestinali, intestino corto)
• Alterazione della trasmissione nervosa (neuropatia diabetica, traumatismi spinali, lesione dei nervi periferici, sclerosi multipla, spina bifida)
• Riduzione della sensibilità rettale (stipsi cronica, degenerazione senile)

FATTORI ANATOMICI

• Alterazioni dell’apparato sfinteriale anale e della statica pelvica
• Prolasso emoroidario
• Prolasso rettale interno ed esterno
• Riduzione della capacità di serbatoio del retto (esito di interventi chirurgici, tumori del retto, fecaloma)

L’incontinenza Fecale, pur non essendo catalogata tra le malattie “gravi” del nostro organismo, è una condizione fortemente disabilitante che ha un importante impatto psico-sociale sulle persone che ne sono affette. Chi ne è colpito va spesso incontro a isolamento dalla vita relazionale e lavorativa.

La principale causa di incontinenza è rappresentata dalle lesioni della muscolatura e delle terminazioni nervose degli sfinteri anali, secondari a parti vaginali “difficili” con  lacerazioni e/o episiotomia. E’per questo motivo che le donne hanno un’incidenza di incontinenza otto volte superiore rispetto agli uomini.

Altre imprtanti cause di incontinenza sono gli interventi chirurgici condotti sull’ano che provocano lesioni iatrogene delle fibre muscolari (interventi per ragadi, fistole, ascessi, emorroidi) e gli eventi traumatici (lesioni del bacino, abuso sessuale).

È da sottolineare come l’incontinenza possa manifestarsi anche a distanza di molti anni dalle lesioni riportate, quando i processi degenerativi che accompagnano l’invecchiamento del nostro corpo determinano la perdita di quei meccanismi di compenso normalmente sviluppati dagli organismi in giovane età.

Altra frequente causa di incontinenza, generalmente di grado più lieve, è data dalla presenza di prolasso emorroidario e di prolasso rettale. In questi casi l’incontinenza è determinata dall’occupazione del lume del canale anale da parte dello stesso prolasso, che provoca uno stretching degli sfinteri con attivazione di un riflesso inibitorio retto-anale condizionante il rilasciamento sfinterico con ipotono anale funzionale. Generalmente il prolasso emorroidario provoca piccole perdite fecali che macchiano gli indumenti intimi (soiling) e generano continue spiacevoli sensazioni di “ano umido”. Nel caso dei più voluminosi prolassi rettali completi si potrà invece andare incontro a perdite più consistenti di feci liquide e solide.

A seconda delle cause che sono alla base dell’incontinenza la perdita fecale potrà manifestarsi in differenti modalità.

• incontinenza passiva: perdita del contenuto fecale non avvertito dal paziente che si ritrova con gli indumenti intimi sporchi di feci.
• incontinenza-urgenza: il paziente, pur avvertendo lo stimolo ed accorgendosi del passaggio delle feci, non riesce a produrre una contrazione anale in grado di contenere la perdita fecale.

In questa fase riveste grande importante instaurare un dialogo confidenziale con il paziente, grazie al quale il Proctologo potrà raccogliere un’anamnesi dettagliata al fine di indagare la frequenza e la tipologia delle evacuazioni, le abitudini alimentari e di vita, i farmaci assunti, le abitudini sessuali, la presenza di eventuali patologie, gli eventuali interventi chirurgici ed i traumi subiti. Con la compilazione di appositi questionari è inoltre possibile dare quantificare la gravità del problema attribuendogli un valore oggettivo.

A seguire viene effettuata la visita proctologica con l’esplorazione digitale ano-rettale e la anoscopia. Durante la visita il Proctologo indaga la presenza di un prolasso rettale o di una massa rettale ed esegue specifiche manovre che valutano la funzionalità della muscolatura sfinteriale anale e la sua innervazione con la ricerca di specifici riflessi.

Un accurato inquadramento diagnostico riveste fondamentale importanza per il trattamento dell’incontinenza fecale, in quanto la sua terapia è strettamente dipendente dalla corretta identificazione delle cause che l’hanno prodotta. Per la scelta del trattamento più adatto ad ogni singolo paziente il Proctologo dovrà inoltre tenere conto della gravità del disturbo, dell’età e delle condizioni generali di ogni persona.

Lo specialista, per meglio inquadrare la patologia, si può avvalere di esami diagnostici più approfonditi:

• Ecografia endoanale con sonda rotante a 360° - 3D: questo è un esame fondamentale che fornisce un’accurata visione dell’apparato sfinteriale anale permettendo di identificare eventuali lesioni muscolari.
• Manometria ano-rettale: effettua una valutazione quantitativa della forza di contrazione delle pressioni anali, valuta la sensibilità del retto e la presenza di riflessi retto-anali. È utile soprattutto per avere un valore di riferimento comparativo per monitorare il Paziente durante l’iter terapeutico.
• Elettromiografia: consente di valutare lo stato di innervazione degli sfinteri anali.

Per il trattamento della incontinenza fecale non vi sono procedure chirurgiche riconosciute come “gold standard”, né protocolli standardizzati. Allo stato attuale rimane un campo molto controverso per il quale sono stati ideati e tentati numerosi tipi di trattamenti chirurgici, anche molto complessi, non sempre ottenendo risultati incoraggianti.

A mio avviso il trattamento chirurgico è concretamente indicato solamente in caso di incontinenza fecale secondaria alla presenza di un prolasso emorroidario o di un prolasso rettale. In questi casi, la correzione del prolasso eseguita con interventi chirurgici di prolassectomia per via transanale (STARR, TRANSTAR, Altemeier) o per via addominale Laparoscopica e Robot-assistita (Rettopessi ventrale) andrà a rimuovere la causa dell’incontinenza favorendo la regressione della sintomatologia.

Rimane tuttavia aperto il grande problema di cosa fare nei casi di incontinenza severa-grave, quando né la terapia farmacologica né le strategie riabilitative sono risultate sufficienti per controllare le perdite fecali determinate da danni muscolari e/o neurologici degli sfinteri anali.

Diversi sono i possibili trattamenti chirurgici:

• • Sfinteroplastica: sutura dei due monconi muscolari sfinterici interrotti, generalmente per sovrapposizione
  • Elevator plastica posteriore o/e anteriore: ricostruzione dei fasci muscolari posteriormente o/e anteriormente al canale anale
  • Graciloplastica stimolata: l’apparato sfinterico non più funzionante viene sostituito con un muscolo motorio ruotato della coscia (muscolo gracile) che viene elettrostimolato artificialmente.
  • Sfintere anale artificiale: impianto di dispositivo meccanico attraverso il quale il paziente è in grado di comandare l’apertura e la chiusura del canale anale secondo necessità.

I risultati di questi trattamenti sono tuttavia controversi e spesso caratterizzati da alte percentuali di insuccessi precoci, a causa di complicanze postoperatorie (la chirurgia anale per sua natura è soggetta ad alta percentuale di infezioni locali). Inoltre, anche nei casi in cui a seguito degli interventi chirurgici è possibile osservare un miglioramento iniziale della continenza fecale, il risultato positivo è spesso solamente temporaneo, in quanto nel lungo termine vi è un progressivo peggioramento dovuto alla degenerazione tissutale delle zone cicatriziali, che possono infine portare il paziente ad una condizione peggiore di quella dello stato iniziale.

TRATTAMENTO PARACHIRURGICO

In questo contesto hanno progressivamente acquisito particolare importanza le innovative terapie Parachirurgiche effettuate con “bulking agents”. Si tratta di agenti voluminizzanti biocompatibili che vengono inoculati nella zona sfinteriale con lo scopo di aumentare lo spessore muscolare per incrementare la resistenza al passaggio delle feci.

Negli ultimi anni le tecniche di trattamento con “bulking agents” sono andate incontro ad un vasto consenso per il trattamento delle lesioni degli sfinteri anali, poiché hanno il vantaggio di essere mininvasive e ben tollerate dal paziente, con scarsa incidenza di complicanze.

I “bulking agents” possono essere di varia natura: sintetici, biologici e biologici rigenerativi.

I bulking agents SINTETICI (Gatekeeper, PTQ) aumentano la pressione a riposo dell’apparato sfinteriale anale determinando generalmente un miglioramento della continenza. Tuttavia la procedura è limitata dall’assenza di dinamismo e contrattilità dei materiali, che possono essere soggetti a fenomeni di migrazione con spostamento del materiale iniettato dalla sede originale. Inoltre, la loro rimozione non è agevole e creano ostacolo in caso il paziente debba essere sottoposto a chirurgia anale per insorgenza di altra patologia.

Il tessuto adiposo è il principale elemento utilizzato per i bulking agents BIOLOGICI (lipofilling). I buoni risultati di questo trattamento sono tuttavia limitati nel tempo, poiché entro un anno generalmente si verifica il riassorbimento del grasso iniettato.

I bulking agents BIOLOGICI RIGENERATIVI sono a mio avviso i trattamenti da prediligere in presenza di lesioni muscolari dell’apparato sfinteriale anale. A fronte di un piccolo trattamento, che può essere effettuato anche in chirurgia ambulatoriale, si è in grado di migliorare efficacemente i sintomi dell'incontinenza ottenendo risultati anche migliori di quelli dei complessi interventi chirurgici, senza rischio di andare incontro a gravose problematiche post-operatorie.

La loro inoculazione nella zona anale è sicura, poco traumatica e ben tollerata. Il materiale si integra naturalmente con i tessuti dell’ospite, non creando problemi in caso di successivi interventi chirurgici anali.

In questo contesto la terapia rigenerativa con cellule mesenchimali autologhe attuata con la tecnica LIPOGEMS® è in grado di fornire un importante contributo per il trattamento delle lesioni muscolari e nervose dell’apparato sfinteriale anale, in quanto all’ iniziale effetto voluminizzante del materiale cellulare inoculato andrà a sommarsi il successivo effetto rigenerativo del tessuto danneggiato con conseguente miglioramento della capacità contrattile dello sfintere anale, che risulterà maggiormente duratura nel tempo

Il LIPOGEMS® è una tecnica che utilizza il tessuto adiposo ottenuto dallo stesso paziente attraverso liposuzione sottocutanea dell'addome o delle cosce. Il grasso viene poi processato attraverso un device monouso sterile in modo da rimuovere gli olii e gli altri liquidi di scarto unitamente alle cellule danneggiate. Il prodotto finale ottenuto (LIPOGEMS® biologicamente attivo) è caratterizzato da una sospensione microtissutale ricca di cellule staminali adulte mesenchimali inglobate nella loro naturale micronicchia tissutale vitale. Il LIPOGEMS® viene quindi iniettato con la guida dell’ecografia endoanale nell’ area della lesione muscolare, nello spazio intersfinterico e lungo il decorso dei nervi pudendi.

La procedura viene eseguita nel contesto di un’unica seduta e richiede dai 30 ai 50 minuti per essere completata.

È bene rimarcare che la procedura è ripetibile nel corso del tempo, in caso si ritenga opportuno ottenere un ulteriore miglioramento del tono degli sfinteri anali